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Anforderungsbogen

Anforderungsbogen

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Krankenkasse:
Name des Versicherten:
Geb. am:
Datum:

 

 

LABORANFORDERUNGSBOGEN

Bitte gewünschte Untersuchung unbedingt ankreuzen!

DIAGNOSE:

MISTELDIFFERENZIERUNGSTEST

Wahl des geeigneten Mistelpräparates aus 32

144,87 €

Hat der Patient bereits ein Mistelpräparat gespritzt:  JA              NEIN
Wenn ja welches:
(EFT bei der ersten Untersuchung kostenlos in Verbindung mit dem MDT)

EOSINOPHILENFUNKTIONSTEST

Aktivität der Immunzellen

38,20 €

FREIE RADIKALE

Agg. Substanz, die das Immunsystem behindern

21,45 €

LYMPHAKTIVTEST

Zahl der immunaktiven Zellen

16,36 €

ONKOIMMUNTEST

Immunstimulierende Zusatzmedikamente

90, - €

ONKOSPEZIALTEST

Onkologische Begleittherapie

45,- €

INFUSIODIFF.

Verstärkung durch i.v.-Anwendungen

27, - €

IMMUNODIFF.

Austestung, ob d.Mistel, Onkoimmun oder Helleborus wirksamer ist.

45,- €

ONKOALLERG

Mögliche Allergie auf die Mistel

30,38 €

COMET ASSAY

Risiko der Wiedererkrankung
Ende der Misteltherapie möglich?

50, - €

Wir benötigen für alle Untersuchungen nur ein EDTA-Röhrchen.

  1. Bitte legen Sie einen Verrechungsscheck über den oben zu entnehmenden Betrag bei.

  1. Oder überweisen Sie uns den Betrag auf das unten aufgeführte Konto. Bitte legen Sie immer ein quittiertes Überweisungsformular bei. Die Befunde werden nach Eingang des Geldes an den einsendenden Arzt verschickt.

BIC: DAAEDEDD, IBAN: DE85300606010208059845